HIPAA 確認和同意書
我了解,根據 1996 年健康保險流通與責任法案 (HIPPA),我對受保護的健康資訊擁有一定的隱私權。我了解這些資訊可以並將用於:
- 在可能直接或間接參與該治療的多個醫療保健提供者之間進行、規劃和指導我的治療和後續護理。
- 從指定的第三方付款人取得付款。
- 進行正常的醫療保健操作,例如品質評估或評估以及醫生認證。
您已通知我您的《隱私權慣例通知》,其中包含對我的健康資訊的使用和揭露的更完整的描述(可在辦公室以列印形式取得)。我在簽署本同意書之前已閱讀了此類隱私慣例通知,並承認我在簽署本同意書之前已經研究了隱私慣例,並承認我已經研究了隱私慣例。我了解該組織有權不時更改其隱私慣例通知,並且我可以隨時透過上述地址聯繫該組織以獲取隱私慣例通知的最新副本。
我了解,我可以書面要求該組織限制我的私人資訊的使用或披露方式以進行治療、付款或醫療保健操作。我也理解該組織不需要同意我所要求的限制,但如果該組織同意,那麼它就必須遵守此類限制。
我了解我可以隨時以書面形式撤銷此同意,除非該組織已根據此同意採取行動。
同意書和財務責任聲明
1. 同意治療:我同意並授權我的物理治療師、職業治療師以及可能參與我的護理的其他醫療保健專業人員和助理,提供我的醫生規定的和/或認為必要或建議的護理和治療。我承認沒有向我保證治療結果。
2. 預約出席協議:我了解持續參加治療並及時到達預約的重要性。我承認,如果我在預定的約會中遲到超過 15 分鐘,我可能會被重新安排。我了解提前安排預約的重要性,並承認一週給出的預約時間不會自動延續到接下來的幾週。我同意在需要取消或重新安排預約時至少提前 24 小時發出通知。
3. 付款責任:所有自付費用和其他費用應在提供服務時支付。我承認,考慮到 Access Rehab and Wellness Center 提供我的服務,我有責任支付我的帳單。我承認我有責任向 Access Rehab and Wellness Center 提供最新的保險資訊(如果使用的話),並熟悉我的保險計劃及其保單。如果我對我的健康保險承保範圍或福利水平有任何疑問,請直接諮詢我的健康計劃。我的健康保險計劃可能規定,部分費用和餘額仍將由我個人負責,例如我的免賠額、共同付款、共同保險或我的健康保險、醫療保險或其他計劃未承保或拒絕的費用。資格。
當您在診所提供支票作為付款時,您授權我們使用您支票中的資訊來處理一次性電子資金轉帳 (EFT/ACH) 或從您的帳戶中提取的匯票,或將付款處理為檢查交易。當我們使用您支票中的資訊進行電子轉帳時,資金可能會在當天立即從您的帳戶中提取,並且您不會從您的金融機構收到退回的支票。
請注意,拒絕簽署此表格不會以任何方式改變付款責任。
4. 福利轉讓(如果使用保險):我特此將我的健康保險保單項下的所有權利和報銷索賠轉讓給 Access Rehab and Wellness Center。我同意根據需要提供信息,以確定我是否有資格享受此類福利。
5. 訪問和發布健康信息:我了解 Access 康復和健康中心可能會以電子和其他形式記錄與我的治療相關的醫療和其他信息,並且這些信息將在我的治療過程中用於付款目的並支持那些正在照顧的人。我授權我的臨床醫生以及 Access 復健和健康中心的管理人員聯繫其他可能掌握與我之前和當前的健康狀況和治療相關資訊的醫療保健專業人員。我確認我已接受 Access Rehab and Wellness Center。隱私權慣例通知,其中概述了我的健康資訊將如何使用和揭露,以及我如何存取和控制我的健康資訊。
6. HIPAA 同意:根據 HIPAA 規定,我同意以下個人接收有關我的帳戶帳單的口頭資訊:
物理治療預約的取消政策/缺勤政策
1. 物理治療預約的取消/缺席政策我們了解,有時您會因緊急情況或工作或家庭義務而必須錯過預約。然而,如果您不打電話取消預約,您可能會妨礙其他患者獲得急需的治療。相反,可能會出現這樣的情況:由於預約簿看似“已滿”,另一位患者未能取消預約,而我們無法安排您就診。
如果未至少提前 24 小時取消預約,您將被收取三十美元 ($30) 的費用。您的保險公司不承保此費用。
2. 預定的預約我們知道可能會發生延誤,但是我們必須盡力讓其他患者和治療師準時。
如果患者比預定時間晚了 15 分鐘,我們可能需要重新安排預約。
3. 物理治療的取消/缺席政策由於治療所需的時間有限,最後一刻取消可能會導致問題並增加辦公室的費用。
如果未至少提前 24 小時取消預約,您將被收取三十美元 ($30) 的費用。您的保險公司不承保此費用。