Biểu mẫu xác nhận và đồng ý HIPAA
Tôi hiểu rằng theo Đạo luật về khả năng chuyển đổi và trách nhiệm bảo hiểm y tế năm 1996 (HIPA), tôi có một số quyền riêng tư nhất định liên quan đến thông tin sức khỏe được bảo vệ của mình. Tôi hiểu rằng thông tin này có thể và sẽ được sử dụng để:
- Tiến hành, lập kế hoạch và chỉ đạo việc điều trị và chăm sóc theo dõi của tôi trong số nhiều nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể tham gia trực tiếp hoặc gián tiếp vào quá trình điều trị đó.
- Nhận thanh toán từ bên thứ ba được chỉ định.
- Tiến hành các hoạt động chăm sóc sức khỏe thông thường như đánh giá hoặc thẩm định chất lượng và cấp chứng nhận cho bác sĩ.
Tôi đã được bạn thông báo về Thông báo về Thực hành Quyền riêng tư của bạn có chứa mô tả đầy đủ hơn về việc sử dụng và tiết lộ thông tin sức khỏe của tôi (Có sẵn tại văn phòng dưới dạng bản in). Tôi đã xem xét Thông báo về Thực hành Quyền riêng tư đó trước khi ký vào bản đồng ý này và thừa nhận rằng tôi đã nghiên cứu các Thực hành Quyền riêng tư trước khi ký vào bản đồng ý này và thừa nhận rằng tôi đã nghiên cứu các Thực hành Quyền riêng tư. Tôi hiểu rằng tổ chức này có quyền thay đổi Thông báo về Thực hành Quyền riêng tư của mình theo thời gian và tôi có thể liên hệ với tổ chức này bất kỳ lúc nào theo địa chỉ trên để lấy bản sao hiện tại của Thông báo về Thực hành Quyền riêng tư.
Tôi hiểu rằng tôi có thể yêu cầu bằng văn bản rằng tổ chức này hạn chế cách thông tin cá nhân của tôi được sử dụng hoặc tiết lộ để thực hiện các hoạt động điều trị, thanh toán hoặc chăm sóc sức khỏe. Tôi cũng hiểu rằng tổ chức không bắt buộc phải đồng ý với các hạn chế mà tôi yêu cầu, nhưng nếu tổ chức đồng ý, thì tổ chức phải tuân thủ các hạn chế đó.
Tôi hiểu rằng tôi có thể thu hồi sự đồng ý này bằng văn bản bất kỳ lúc nào, ngoại trừ trường hợp tổ chức đã thực hiện hành động dựa trên sự đồng ý này.
Sự đồng ý và Tuyên bố về Trách nhiệm Tài chính
1. SỰ ĐỒNG Ý ĐIỀU TRỊ: Tôi đồng ý và ủy quyền cho chuyên gia vật lý trị liệu, chuyên gia trị liệu nghề nghiệp và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe và trợ lý khác có thể tham gia vào việc chăm sóc tôi, để cung cấp dịch vụ chăm sóc và điều trị theo chỉ định và/hoặc được bác sĩ/nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của tôi cho là cần thiết hoặc nên làm. Tôi thừa nhận rằng không có bất kỳ đảm bảo nào được đưa ra cho tôi về kết quả điều trị.
2. THỎA THUẬN THAM DỰ CUỘC HẸN: Tôi hiểu tầm quan trọng của việc tham gia trị liệu thường xuyên và đến đúng giờ cho cuộc hẹn của mình. Tôi thừa nhận rằng tôi có thể được lên lịch lại nếu tôi đến muộn hơn 15 phút cho cuộc hẹn đã lên lịch. Tôi hiểu tầm quan trọng của việc lên lịch hẹn trước và thừa nhận rằng thời gian hẹn được đưa ra trong một tuần không tự động được áp dụng cho các tuần tiếp theo. Tôi đồng ý thông báo trước ít nhất 24 giờ khi tôi cần hủy hoặc lên lịch lại cuộc hẹn.
3. TRÁCH NHIỆM THANH TOÁN: Tất cả các khoản đồng thanh toán và các khoản phí khác phải được thanh toán tại thời điểm dịch vụ. Tôi thừa nhận rằng khi xem xét các dịch vụ được Access Rehab and Wellness Center cung cấp cho tôi, tôi có trách nhiệm tài chính để thanh toán hóa đơn của mình. Tôi thừa nhận rằng tôi có trách nhiệm cung cấp cho Access Rehab and Wellness Center thông tin bảo hiểm hiện tại (nếu sử dụng) và làm quen với chương trình bảo hiểm của mình và các chính sách của chương trình. Bất kỳ câu hỏi nào tôi có liên quan đến phạm vi bảo hiểm y tế hoặc mức quyền lợi của mình nên được chuyển đến chương trình bảo hiểm y tế của tôi. Chương trình bảo hiểm y tế của tôi có thể quy định rằng một phần phí và số dư sẽ vẫn là trách nhiệm cá nhân của tôi, chẳng hạn như khoản khấu trừ, đồng thanh toán, đồng bảo hiểm hoặc các khoản phí không được bảo hiểm y tế, Medicare hoặc các chương trình khác mà tôi đủ điều kiện chi trả hoặc từ chối.
Khi bạn cung cấp séc làm phương thức thanh toán tại phòng khám, bạn cho phép chúng tôi sử dụng thông tin từ séc của bạn để xử lý Chuyển khoản điện tử một lần (EFT/ACH) hoặc hối phiếu được rút từ tài khoản của bạn hoặc để xử lý thanh toán dưới dạng giao dịch séc. Khi chúng tôi sử dụng thông tin từ séc của bạn để thực hiện EFT, tiền có thể được rút khỏi tài khoản của bạn ngay trong ngày và bạn sẽ không nhận lại séc từ tổ chức tài chính của mình.
Xin lưu ý rằng việc từ chối ký vào mẫu đơn này không làm thay đổi trách nhiệm thanh toán theo bất kỳ cách nào.
4. CHUYỂN NHƯỢNG QUYỀN LỢI (nếu sử dụng bảo hiểm): Tôi xin chuyển nhượng cho Access Rehab and Wellness Center mọi quyền và yêu cầu bồi hoàn theo hợp đồng bảo hiểm y tế của tôi. Tôi đồng ý cung cấp thông tin khi cần thiết để xác định tư cách đủ điều kiện của tôi đối với các quyền lợi đó.
5. TIẾP CẬN VÀ CÔNG BỐ THÔNG TIN SỨC KHỎE: Tôi hiểu rằng Access Rehab and Wellness Center có thể ghi lại thông tin y tế và thông tin khác liên quan đến quá trình điều trị của tôi dưới dạng điện tử và các hình thức khác và thông tin đó sẽ được sử dụng trong quá trình điều trị của tôi, cho mục đích thanh toán và hỗ trợ những người chăm sóc. Tôi ủy quyền cho bác sĩ lâm sàng của tôi và nhân viên hành chính của Access Rehab and Wellness Center liên hệ với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác có thể có thông tin liên quan đến tình trạng sức khỏe và quá trình điều trị trước đây và hiện tại của tôi. Tôi thừa nhận rằng tôi đã nhận được Access Rehab and Wellness Center. Thông báo về Thực hành Bảo mật và thông báo này nêu rõ cách thông tin sức khỏe của tôi sẽ được sử dụng và tiết lộ cũng như cách tôi có thể truy cập và kiểm soát thông tin sức khỏe của mình.
6. SỰ ĐỒNG Ý CỦA HIPAA: Để tuân thủ các quy định của HIPAA, tôi đồng ý cho phép những cá nhân sau đây nhận thông tin bằng lời nói liên quan đến việc thanh toán tài khoản của tôi:
Tôi cũng cho phép tiết lộ thông tin cuộc hẹn được để lại trong hộp thư thoại, máy trả lời tự động, tin nhắn văn bản, email hoặc thông qua biểu mẫu liên hệ trên trang web (hiển thị ở đầu biểu mẫu có địa chỉ) và hiểu rằng có một số rủi ro về quyền riêng tư liên quan đến các hình thức liên lạc này.
7. SỰ ĐỒNG Ý VỀ THÔNG TIN LIÊN HỆ KHẨN CẤP:
Người liên hệ trong trường hợp khẩn cấp:
Bằng chữ ký dưới đây, tôi chứng nhận rằng tôi đã đọc, hiểu và hoàn toàn đồng ý với từng tuyên bố trong tài liệu này và ký tên dưới đây một cách tự nguyện và tự nguyện.
Access Rehab and Wellness Center, LLC tuân thủ các quyền công dân Liên bang hiện hành và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, quốc tịch, độ tuổi, khuyết tật hoặc giới tính.
Chính sách hủy/Chính sách không đến đối với các cuộc hẹn vật lý trị liệu
1. Chính sách hủy/vắng mặt đối với cuộc hẹn vật lý trị liệu Chúng tôi hiểu rằng có những lúc bạn phải bỏ lỡ một cuộc hẹn do trường hợp khẩn cấp hoặc nghĩa vụ đối với công việc hoặc gia đình. Tuy nhiên, khi bạn không gọi điện để hủy cuộc hẹn, bạn có thể ngăn cản một bệnh nhân khác nhận được phương pháp điều trị rất cần thiết. Ngược lại, có thể phát sinh tình huống một bệnh nhân khác không hủy và chúng tôi không thể lên lịch cho bạn đến khám, do sổ hẹn có vẻ "đầy".
Nếu cuộc hẹn không được hủy trước ít nhất 24 giờ, bạn sẽ bị tính phí ba mươi đô la (30 đô la). Công ty bảo hiểm của bạn sẽ không chi trả khoản phí này.
2. Hẹn lịch Chúng tôi hiểu rằng có thể xảy ra sự chậm trễ, tuy nhiên chúng tôi phải cố gắng đảm bảo các bệnh nhân và chuyên gia trị liệu khác đúng giờ.
Nếu bệnh nhân trễ giờ hẹn 15 phút, chúng tôi có thể phải sắp xếp lại cuộc hẹn.
3. Chính sách hủy/vắng mặt đối với dịch vụ vật lý trị liệu Do khối lượng thời gian cần thiết cho dịch vụ vật lý trị liệu, việc hủy vào phút chót có thể gây ra vấn đề và phát sinh thêm chi phí cho phòng khám.
Nếu cuộc hẹn không được hủy trước ít nhất 24 giờ, bạn sẽ bị tính phí ba mươi đô la (30 đô la). Công ty bảo hiểm của bạn sẽ không chi trả khoản phí này.